Артериальная гипертония

Клиническими особенностями течения АГ при сопутствующих метаболических нарушениях являются: частое формирование рефрактерной АГ, раннее поражение органов-мишеней – развитие ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка), быстро приводящей к дисфункции миокарда, почечной гиперфильтрации и МАУ, снижение эластичности аорты и артерий. По данным СМАД у больных АГ с метаболическими нарушениями диагностируются более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенная вариабельность по сравнению с больными АГ без метаболических нарушений.

АГ можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД.

Измерение АД проводит врач или медицинская се­стра в амбулаторных условиях или в стационаре (кли­ническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом (по Н,С.Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам. Кроме того, АД также может регистри­ровать сам пациент или родственники в домашних условиях - самоконтроль АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара. Клиниче­ское измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия правильной диагностики АГ, определения ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по его измере­нию.

Для измерения АД имеет значение соблюдение сле­дующих условий:

· Положение больного

Сидя в удобной позе; рука на столе и находится на уровне сердца; манжета накладывается на плечо, ниж­ний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

· Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед исследованием; рекомендуется не курить в течение 30 мин до из­мерения АД; отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли; АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагруз­ка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

· Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются следующие размеры манжеты: для плеча 27-34 см – манжета 13 × 30 см; для плеча 35-44 см – манжета 16 × 38 см; для плеча 45-52 см – манжета 20 × 42 см. Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.



· Кратность измерения

Для оценки уровня АД на каждой руке следует вы­полнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин; при разнице АД>5 мм рт. ст. про­изводят одно дополнительное измерение; за ко­нечное (регистрируемое) значение принимается минимальное из трех измерений. Для диагностики АГ при небольшом повышении АД повторное измерение (2-3 раза) проводят че­рез несколько месяцев. При выраженном повышении АД и наличии ПОМ, высоком и очень высоком риске ССО повторные измерения АД проводят через несколько дней.

· Техника измерения

Быстро накачать воздух в манжету до уровня дав­ления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (по ис­чезновению пульса). АД измеряют с точностью до 2 мм рт. ст. Снижать давление в манжете со скоростью при­мерно 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень давления, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова). Уровень давления, при котором происходит ис­чезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соот­ветствует ДАД; у детей, подростков и молодых лю­дей сразу после физической нагрузки, у беремен­ных и при некоторых патологических состояни­ях у взрослых, когда невозможно определить 5 фазу, следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значитель­ным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений ки­стью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует изме­рить давление на обеих руках; в дальнейшем изме­рения проводят на той руке, на которой АД выше. У больных старше 65 лет, при наличии СД и у лиц, получающих антигипертензивную терапию (АГТ), следует также произвести измерение АД че­рез 3 мин пребывания в положении стоя.



Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в под­коленной ямке; для выявления окклюзирующих поражений артерий и оценки лодыжечно-плече-вого индекса измеряют САД с помощью манжеты, расположенной на лодыжке, и/или ультразвуко­вым методом.

Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 се­кунд) после второго измерения АД в положении сидя.

· Измерение АД в домашних условиях

Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к клиническому АД при диагностике АГ и контроле за эффективностью лечения, но предполагают применение других нор­мативов. Принято считать, что величина АД 140/90 мм рт. ст., измеренная на приеме у врача, соответству­ет АД примерно 130-135/85 мм рт. ст. при измерении дома. Оптимальная величина АД при самоконтроле составляет 130/80 мм рт. ст. Для СКАД могут быть ис­пользованы традиционные тонометры со стрелочны­ми манометрами, но в последние годы предпочтение отдается автоматическим и полуавтоматическим приборам для домашнего применения, прошедшим строгие клинические испытания для подтверждения точности измерений. Следует с осторожностью трак­товать результаты, полученные с помощью большин­ства имеющихся в настоящее время приборов, кото­рые измеряют АД на запястье; необходимо также иметь в виду, что приборы, измеряющие АД в артери­ях пальцев кисти, отличает низкая точность получае­мых при этом значений АД.

Величины АД, полученные при СКАД, позволяют точнее судить о прогнозе ССО. Проведение его пока­зано при подозрении на изолированную клиниче­скую АГ (ИКАГ) и изолированную амбулаторную АГ (ИААГ), при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при АГ, рези­стентной к лечению. СКАД может применяться при диагностике и лечении АГ у беременных, пациентов с СД, пожилых лиц.

СКАД обладает следующими достоинствами:

• дает дополнительную информацию об эффектив­ности АГТ;

• улучшает приверженность пациентов к лечению;

• измерение проводится под контролем пациента, поэтому, в отличие от СМАД, полученные цифры АД вызывают меньше сомнений по поводу надеж­ности работы аппарата и условий измерения АД.

СКАД не может быть рекомендован в следующих ситуациях:

• измерение вызывает беспокойство у пациента;

• пациент склонен использовать полученные резуль­таты для самостоятельной коррекции терапии.

Вместе с тем необходимо учитывать, что СКАД не может дать информацию об уровнях АД в течение «повседневной« дневной активности, особенно у ра­ботающей части населения, и в ночные часы.

· Суточное мониторирование АД

Клиническое АД является основным методом опре­деления величины АД и стратификации риска, но СМАД имеет ряд определенных достоинств:

• дает информацию об АД в течение «повседнев­ной» дневной активности и ночные часы;

• позволяет уточнить прогноз ССО;

• более тесно связано с изменениями в органах-ми­шенях исходно и наблюдаемой их динамикой в процессе лечения;

• более точно оценивает антигипертензивный эф­фект терапии, так как позволяет уменьшить эф­фект «белого халата» и плацебо.

СМАД предоставляет важную информацию о состо­янии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эф­фекта препаратов.

Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

• повышенная лабильность АД при повторных из­мерениях, визитах или по данным самоконтроля;

• высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

• нормальные значения клинического АД у пациен­тов с большим числом ФР и/или наличием харак­терных для АГ изменений органов-мишеней;

• большие отличия в величине АД на приеме и по данным самоконтроля;

• резистентность к АГТ;

• эпизоды гипотензии, особенно у пожилых паци­ентов и больных СД;

• АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

Для проведения СМАД могут быть рекомендованы только аппараты, успешно прошедшие строгие кли­нические испытания по международным протоколам для подтверждения точности измерений. При интер­претации данных СМАД основное внимание должно быть уделено средним значениям АД за день, ночь и сутки (и их соотношениям). Остальные показатели представляют несомненный интерес, но требуют дальнейшего накопления доказательной базы.

После установления АГ необходимо обследовать пациентов на предмет выявления форм вторичных АГ, определения состояния органов-мишеней и общего сердечно-сосудистого риска.

Методы обследования включают в себя:

· Сбор анамнеза обеспечивает воз­можность получения важной информации о сопутст­вующих ФР, признаках ПОМ, АКС и вторичных фор­мах АГ.

· Физикальное исследование больного АГ, направле­но на выявление ФР, признаков вторичного характера АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и окружность талии (ОТ).

· Лабораторные и инструментальные мето­ды исследования – необходимо идти от простых методов исследования к более сложным. На первом этапе выполняют рутинные исследования, обязательные у каждого больного для диагностики АГ. На вто­ром этапе рекомендуются дополнительные исследо­вания для уточнения формы вторичной АГ, оценки ФР, ПОМ и АКС. Профильные специалисты по показани­ям проводят углубленное обследование пациента, ко­гда требуется подтвердить вторичный характер АГ и тщательно оценить состояние больных при ослож­ненном течении АГ.

· Исследование состояния органов-мишеней чрезвычайно важно, так как позволяет определить степень риска развития ССО. Для выявления ПОМ целесообразно использовать дополнительные методы исследования сердца (определение ИММЛЖ), почек (определение микроальбуминурии (МАУ) и протеинурии), сосудов (определение ТИМ общих сонных артерий, наличие атеросклеротических бляшек в брахиоцефальных и подвздошно-бедренных сосудах, определение скорости пульсовой волны).


9307353085198310.html
9307418739386985.html
    PR.RU™